广西建立医保反欺诈信息系统 监管效能显著提升

为强化医保经办机构对医疗服务的监控作用，从2011年起，自治区人社厅开始进行医疗保险反欺诈信息系统的试点推广工作，目前，该系统覆盖了钦州、防城港、崇左、河池、百色、贺州、来宾、玉林、柳州、合浦等10个地区市本级和县份的1488家定点医疗机构和2463家定点药店。其中，柳州市在全国第一个率先实现全市市本级二级以上定点医疗机构的医保基金支付结算实时审核。

共计审核单据2544.67万张 发现问题单据108.33万张

医疗保险反欺诈信息系统也称为医保智能审核系统，能完成医保单据的全面快速审核，准确地发现违规行为、扣除违规款项并及时反馈各医疗机构审核结果。2016年，通过系统的决策分析功能，发现多家医院存在非医保项目匹配成医保项目的违规情况，社保经办机构及时派人进行处理，避免医保基金的大量违规使用。截止2016年12月，医疗保险反欺诈信息系统共审核单据量为2544.67万张，审核总金额76.77亿元，医保内金额50.10亿元，其中，发现问题单据数量为108.33万张。医疗保险反欺诈信息系统的建立，有效地提高医保部门对医疗服务行为的管理和医保基金使用的合理性和安全性，为杜绝医保基金的跑冒滴漏做出了显著成效。

统一标准数据库 确保基金支付审核实现精细化管理

为解决我区各地市医疗机构诊断编码、医疗服务质控指标不统一、不规范的问题，医疗保险反欺诈信息系统引入和借鉴了国外先进的行业监控设计理念，以国际疾病分类为标准建立基础数据库，把医保、卫生、药品、物价等各方面管理规定嵌入到系统中，建立起统一的标准审核流程，为实现总额预付、按人头、按项目、按病种付费等付费制度的改革提供有效工具，更好地规范医疗服务行为。

柳州、崇左市社保局先后将医疗保险反欺诈信息系统的标准化审核流程、审核规则纳入到两定机构的协议管理中，强调两定单位的医保工作管理职责，使违规扣款处罚规定更加有据可依，提升了社保经办机构管理医保服务效能。

自治区人社部门相关工作人员介绍，医疗保险反欺诈信息系统的运用，不是单纯地在审核控费方面把关监控，更是对医保的管理机制的重建、对廉政风险进行了防控，实现了医保业务流程的优化再造，为今后广西医保基金支付审核和精细化管理、服务、分析、结算打下了最坚实的标准数据基础。（通讯员 韦力）